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Diabetes Hipertensión Enfermedad Cardíaca Enfermedad Respiratoria Enfermedad Renal Otra (especifique)

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Antecedentes Quirúrgicos (cirugías previas)

¿Toma algún medicamento actualmente?

¿Es alérgico a algún medicamento?

No Sí

Especifique el medicamento

¿Tiene alguna alergia?

Alimentos Polen Animales Látex Otra (especifique)

Especifique otra alergia

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Duración de los síntomas

Intensidad del dolor (1-10) 5

Presión Arterial

Frecuencia Cardíaca (lpm)

Temperatura (°C)

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